为探索建立医保基金监管长效机制，切实保障我市医保基金安全和医疗保障事业健康可持续发展，我市印发了《医疗保障信用体系建设工作方案》，全文如下：

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九届四中全会精神，加强医疗保障信用体系建设，综合采取行政监管、行业自律和社会监督等措施，建立落实医疗保障信用制度规范，发挥联合惩戒威慑力，增强全民维护医保基金安全意识，规范医药服务行为，在全社会形成医保守信光荣、失信可耻的氛围，提高医保基金监管水平。

二、总体目标

坚持宣传教育与制度规范并重，褒奖守信与惩戒失信并举，诚信建设与行政监督相结合的原则，按照“统筹协调、分工合作，分类指导、分步实施”的总体要求，在全市医疗保障领域有序开展信用体系建设工作，培育医疗保障行业良好信用，增强群众维护医保基金安全的责任意识，充分发挥信用体系的奖惩作用，逐步建立医疗保障信用体系的运行机制。

三、适用对象

（一）医疗保险定点医疗机构，定点零售药店，医保医师，在医保岗位从业的药师、护士等工作人员；

（二）医疗保险的参保单位和参保人；

（三）参加药品和耗材集中采购的生产经营企业；

（四）参与医疗保障活动的其他单位和个人。

四、主要任务

建设“六大信用体系”，实现医疗保障领域积分制、全过程、立体化信用管理；纳入医保基金智能监管平台统一管理，同时纳入市公共信用信息系统对外公开。

（一）建立医疗保障信用政策体系。制定配套的制度和相关细则，为信用体系的有效运行提供保障；建立全市医保信用综合评价指标体系，评价指标数据抽取和指标评价办法。

（二）建立医疗保障信用承诺体系。所有医保定点医疗机构和定点药店（简称“两定机构”）、相关单位及医保从业人员均须做出信用承诺，签订承诺书。信用管理对象应公开承诺，接受社会监督，定点医疗机构和定点零售药店应在经营场所醒目位置悬挂承诺书。逐步实现网上承诺、动态更新、网上公开。

（三）建立医疗保障信用归集体系。建立完善的数据采集网络，通过采集整理医保数据、医院数据（含电子病历、HIS、LIS等院内诊疗系统的全口径数据）、药店数据（进销存数据）、医保视频监控系统、信用中心数据、相关部门数据、其他数据等，进行大数据分析。探索人脸识别在医保支付环节的应用。开发和研究医保行为轨迹分析系统、医保数据分析系统。

（四）建立医疗保障信用评估体系。坚持“标准透明、程序公平、稳妥推动”原则，依据已制定的相关指标要素和评定标准对医保定点医疗机构和零售药店、医保医师、医保药师、医保护士以及相关从业人员实行积分制管理。

（五）建立医疗保障信用奖惩体系。强化信用评估成果应用，对信用好的医保参与主体，在医疗服务、支付标准、医保管理服务等方面给予大力支持，使守信主体得到实惠。通过信誉机制、奖励机制等方式对主动践行诚信的医保参与主体进行鼓励，提高参与主体维护诚信的主观意识。探索完善医保诚信体系公示制度。建立失信惩戒“黑名单”制度，通过行政性惩戒、司法性惩戒、市场性惩戒以及通过信用信息广泛传播形成社会性惩戒等方式，对失信者及其失信行为形成“一处失信、处处被动”联合惩戒机制。积极推动将医疗保障领域的欺诈骗保行为纳入全市信用管理体系，发挥联合惩戒威慑力。

（六）建立医疗保障信用共享体系。通过医保基金智能监管平台与市公共信用信息系统的有效对接，形成跨部门、多渠道的信息整合平台及联动管办机制。通过信息共享、监管协同、联合奖惩，构建全周期闭环式的信用监管模式。

五、工作要求

（一）提高认识，加强领导。各科室、单位要高度重视，充分认识医疗保障信用体系建设的重要性和艰巨性，把医疗保障信用体系建设作为维护群众利益的一项“民心工程”，切实加强组织领导，及时协调解决人员、经费、技术支持等实际问题，做到思想认识到位、组织领导到位、目标任务到位、工作措施到位。

（二）明确任务，狠抓落实。要理清思路，倒排日程，加强督促检查，发现问题及时纠正，认真组织整改，把各项工作做细、做实。要把医疗保障信用体系建设与打击欺诈骗保专项治理结合起来，为医保基金监管工作提供制度保障。要坚持抓基层、打基础，指导督促各有关单位建立健全信用档案和各项内控制度，夯实信用体系建设的工作基础。

（三）强化宣传，营造氛围。要全方位、多形式开展宣传活动，把宣传教育工作贯穿医疗保障信用体系建设始终。要对医保经办机构、定点医药机构及从业人员、参保人、参保单位等医保信用管理对象进行诚信教育，自觉签署《诚信合规使用医保基金承诺书》，使医保诚信体系鼓励诚信、惩治失信的管理理念深入人心，增强医保信用管理对象诚信意识，营造诚信守法的社会氛围。